様式第6号(第41条関係)
単身赴任手当認定簿
氏名	　	
届出の理由等	届出提出年月日
(受理年月日)	支給の始期(終期)・支給額の改定時期	加算額	単身赴任手当の月額	決定(改定)	
事実の発生年月日	内容						
年　月　日	　	　	年　月分	から

まで	円	円	年　月　日
職名
氏名　　　印	
年　月　日	　	　	年　月分	から

まで	円	円	年　月　日
職名
氏名　　　印	
年　月　日	　	　	年　月分	から

まで	円	円	年　月　日
職名
氏名　　　印	
年　月　日	　	　	年　月分	から

まで	円	円	年　月　日
職名
氏名　　　印	
年　月　日	　	　	年　月分	から

まで	円	円	年　月　日
職名
氏名　　　印	
年　月　日	　	　	年　月分	から

まで	円	円	年　月　日
職名
氏名　　　印	
記入上の注意
　　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。