様式第2号(第37条関係)
扶養手当認定簿	氏名	
	改姓	
　1　扶養親族の状況
扶養親族の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)
(満22歳年度末)	同居別居の別	届出提出(受理)年月日	届出事実の発生年月日	届出事由	支給の始期・終期	備考	
　	配偶者		年　月　日	　	　	　	　	年　月分から	　	
					　	　	　	年　月分まで	　	
				　	　	　	　	年　月分から	　	
		(　　年　月から)
(　　年　月まで)		　	　	　	年　月分まで
	　	
　	　		年　月　日	　	　	　	　	年　月分から	　	
					　	　	　	年　月分まで	　	
				　	　	　	　	年　月分から	　	
		(　　年　月から)
(　　年　月まで)		　	　	　	年　月分まで
	　	
　	　		年　月　日	　	　	　	　	年　月分から	　	
					　	　	　	年　月分まで	　	
				　	　	　	　	年　月分から	　	
		(　　年　月から)
(　　年　月まで)		　	　	　	年　月分まで
	　	
　	　		年　月　日	　	　	　	　	年　月分から	　	
					　	　	　	年　月分まで	　	
				　	　	　	　	年　月分から	　	
		(　　年　月から)
(　　年　月まで)		　	　	　	年　月分まで
	　	
　	　		年　月　日	　	　	　	　	年　月分から	　	
					　	　	　	年　月分まで	　	
				　	　	　	　	年　月分から	　	
		(　　年　月から)
(　　年　月まで)		　	　	　	年　月分まで
	　	
　	　		年　月　日	　	　	　	　	年　月分から	　	
					　	　	　	年　月分まで	　	
				　	　	　	　	年　月分から	　	
		(　　年　月から)
(　　年　月まで)		　	　	　	年　月分まで
	　	
記入上の注意
　1　「生年月日(加算開始時期)(満22歳年度末)」欄の中の「(加算開始時期)」欄には、加算の対象となる子について加算開始時期を、「(満22歳年度末)」欄には、子、孫、弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
　2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。
　3　子、孫、弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出事由」欄に「満22歳年度末」と記入し、「支給の始期・終期」欄に終期を記入する。
　2　配偶者の状況
届出提出(受理)	届出事実の発生	配偶関係	
年　　月　　日	年　　月　　日	□有　　　・　□無　　	
年　　月　　日	年　　月　　日	□無→有　・　□有→無	
年　　月　　日	年　　月　　日	□無→有　・　□有→無	
　3　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)
支給開始(終了)・年月日	配偶者	無配の第1	無配の第2又は有配の第1第2	配偶者以外の第3以上	特定期間の子の数	扶養手当の月額	認定等の事由	認定欄	
								所属名	決裁	
		子	以外	子	以外	子	以外				認定年月日		
・　・	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(円)	　	　	　	
											年　月　日		
・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		

(裏)
支給開始(終了)・年月日	配偶者	無配の第1	無配の第2又は有配の第1第2	配偶者以外の第3以上	特定期間の子の数	扶養手当の月額	認定等の事由	認定欄	
								所属名	決裁	
		子	以外	子	以外	子	以外				認定年月日		
・　・	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(円)	　	　	　	
											年　月　日		
・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
											年　月　日		
記入上の注意
　1　「無配の第1」欄には、配偶者のない職員の扶養親族である子、父母等のうち1人目について記入する。
　2　「無配の第2又は有配の第1第2」欄には、配偶者のない職員の扶養親族のうち2人目について、又は配偶者を有する職員の扶養親族のうち1人目及び2人目について記入する。
　3　「配偶者以外の第3以上」欄には、配偶者以外の扶養親族のうち3人目以上について記入する。
　4　「特定期間の子の数」欄には、特定期間にある子について記入する。