様式第1号(第37条関係)
扶養親族届
(　　　　年　　月　　日提出)
上天草・宇城水道企業団
　企業長　　　　　　　　　様
所属
職名
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　上天草・宇城水道企業団職員の給与に関する規程第37条第3項の規定に基づき下記のとおり届け出ます。(証明書類　　通添付)
記
扶養親族氏名	職員との続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の種類及び将来1年間の収入見込額	届出事実の年月日	届出の事由	
　	　	年　月　日	同居・別居			年　月　日	　	
　	　	年　月　日				年　月　日	　	
　	　	年　月　日				年　月　日	　	
　	　	年　月　日				年　月　日	　	
　	　	年　月　日				年　月　日	　	
記入上の注意
1　「職員との続柄」欄には、配偶者、子、孫、父母、祖父母、弟妹、重度心身障害者を記入する。
2　「所得の種類及び将来1年間の収入見込額」欄には、次のとおり記入する。
　・18歳以上の者については、「所得申告書のとおり」と記入し、所得申告書を添付する。
　・18歳未満の者については、所得の種類（例えば給与所得、事業所得、不動産所得等）及び見込収入額（届出時点の現状等を基礎として将来1年間について算定した額）を記入する。
3　「届出事由」欄には、届出の理由2、3及び6に該当する場合にその事由（例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上、同居から別居等）をそれぞれ記入する。

認定権者記入例
扶養親族として認定できない者がいる場合	　　年　　　月　　　日受理　　印	
認定できな者の氏名及び理由	氏名　　　　　　　　　理由	
決定事項
上記のとおり確認し、決定する。
　　　年　　　月　　　日	決裁欄		

（裏）
　主な添付書類（扶養親族として要件を具備する場合（新たに職員となった者に扶養親族がある場合を含む。））
区分	添付を要する書類	
配偶者	・配偶者の戸籍謄本（内縁関係にあっては、住民票の謄本及び婚姻関係と同様の事情にあることが明瞭にできる書類（媒酌人の証明書、隣人2人以上の証明書又は民生委員の証明書等））
・所得申告書
・所得に関する証明書	
子	・子の戸籍謄本（出生の場合は、出生証明書で一応認定できるが、後日必ず提出すること。）
・18歳に達する日以降の最初の4月1日以降の子は、所得証明書
・18歳に達する日以降の最初の4月1日以前の子は、所得に関する証明書
・扶養手当に関する証明書（配偶者の扶養手当の基礎となっていないことを証明する書類）
・配偶者に所得がある場合は、主たる扶養者を判断するための所得に関する証明書	
孫	・孫・子及び職員の戸籍抄本（子が死亡している場合等は除籍謄本）
・主として職員が扶養している特殊事情を具体的に記載した職員の申告書
・18歳に達する日以降の最初の4月1日以降の孫は、所得証明書
・18歳に達する日以降の最初の4月1日以前の孫は、所得に関する証明書
・扶養協議書
・扶養手当に関する証明書（他の人の扶養手当の基礎となっていないことを証明する書類）	
父母	・戸籍謄本
・所得申告書
・所得に関する証明書
・扶養協議書
・扶養手当に関する証明書（他の人の扶養手当の基礎となっていないことを証明する書類）	
祖父母	・戸籍謄本
・主として職員が扶養している特殊事情を具体的に記載した職員の申告書
・所得申告書
・所得に関する証明書
・扶養協議書
・扶養手当に関する証明書（他の人の扶養手当の基礎となっていないことを証明する書類）	
弟妹	・戸籍謄本
・主として職員が扶養している特殊事情を具体的に記載した職員の申告書
・所得申告書
・所得に関する証明書
・扶養協議書
・扶養手当に関する証明書（他の人の扶養手当の基礎となっていないことを証明する書類）	
〈扶養親族としての要件を欠く場合〉
区分	添付を要する書類	
死亡した場合	・毎火葬許可証の写し、死亡診断書の写し又は除籍抄本	
配偶者でなくなった場合	・戸籍抄本(内縁関係の解消の場合は、扶養の事実がなくなった理由及びその事実発生年月日を記載した申立書)	
離縁した場合	・戸籍抄本	
就職した場合	・採用通知書又は健康保険証の写し等	
事業を開始した場合	・事業開始届	
別居した場合	・住民票	
所得の増加	給与所得	・給与支払者の給与支払証明書	
	雇用保険	・雇用保険受給資格者証の写し	
	恩給・年金	・恩給証書、年金証書又は年金改定通知書の写し	
	事業所得	・確定申告書及び内訳書等の写し	
	その他の所得	・所得が増加した理由、事実の発生年月日及び年間所得見積額がわかる証明書	
扶養義務の順位の変更	・扶養協議書	
扶養の事実がなくなった場合	・扶養の事実がなくなった理由及びその事実の発生年月日がわかる書類	
〈その他〉
区分	添付を要する書類	
扶養親族のある職員が、配偶者のない職員となった場合	・戸籍抄本(内縁関係の解消の場合は、扶養の事実がなくなった理由及びその事実発生年月日を記載した申立書)	
扶養親族のある職員が、配偶者のある職員となった場合	・配偶者の戸籍謄本（内縁関係にあっては、住民票の謄本及び婚姻関係と同様の事情にあることが明瞭にできる書類（媒酌人の証明書、隣人2人以上の証明書又は民生委員の証明書等））