様式第3号（第39条関係）
住　　　　　　居　　　　　　届
年　　　月　　　日提出
上天草・宇城水道企業団
　企業長　　　　　　　　　　様
所属
職名
氏名　　　　　　　　　　　印
　上天草・宇城水道企業団職員の給与に関する規程第39条第5項の規定に基づき、下記のとおり居住の実情、住居の所有関係等を届け出ます。（契約書等証明書類　　通添付）
記
届出区分（いずれか１つに✓印を付する。）
□１ 借家・借間　□２ 持家　□３ 単身赴任手当受給職員の配偶者等の借家・借間届出の理由（該当する□に✓印を付する。）	
□１ 新規　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□５ 家賃額の改定
□２ 支給要件の喪失　　　　　　　　　　　　　　　　□６ 住宅の所有関係の変更
□３ 住居の変更（1又は2に該当する場合を除く。）　 □７ 世帯主の変更・その他（　　）
□４ 契約関係の変更　　　　　　　　　　　　　　　　（届出の理由が生じた日）　年　月　日	
借家・借間	契約開始日	年 　月 　日
　　　　　　から	住宅への
入居日	年 　月 　日	住民票の転入日	年 　月 　日	
	住宅の所在地		
	住宅の所有者	続柄（ 　）	□扶養親族でない父母又は同居
　配偶者の父母（□別棟住宅）
□上記以外	住所		
	住宅の貸主
	続柄（ 　）	□扶養親族でない父母又は同居
　配偶者の父母（□別棟住宅）
□上記以外	住所		
	住宅の借主	□本人　□扶養親族
共同名義人が　□いる。（　 人）　□いない。	続柄	［　　］	
	家賃等	月額
　　　　　　　　　　円
（　　年　月　日から）	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が　　　　
含まれている。（光熱費込みの下宿代）
□食費等が含まれている。（まかない付下宿代）	
持　家	住宅の取得年月日	年 　月 　日
　　　　　　から	住宅への
入居日	年 　月 　日	住民票の転入日	年 　月 　日	
	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	□本人　□本人の扶養親族　続柄（ 　）　□同居配偶者
□同居配偶者の扶養親族　続柄（　 ）	
	住宅の取得理由	□新築　□購入　□相続　□贈与　□その他	
	世帯主氏名	□本人
□扶養親族
（氏名　　　　    　続柄（ 　））
□その他
（氏名　　　　　    続柄（　 ））	主たる生計維持者
□本人
□本人以外	登記	□登記済
□未登記	
認定権者記入欄									
確認及び決定欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　受理　　印	
給与規程第39条第8項に規定する家賃額に相当する額は　　　　　　　円であると算定する。	
給与規程第39条第4項に規定する額は　　　　　　　円であると算定する。	
（非該当の場合）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（認定権者）	
決定事項	　	決裁	
□非該当
　理由
　上記のとおり確認し、決定する。
　　　　　平成　　年　　月　　日	　	
記入上の注意
１　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗住宅付の店
　　　舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係
　　　る家賃等を含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額が電気、ガス若しくは水道の料金が含
　　　まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例
　　　：まかない付下宿代）を記入し、この場合、該当するものについて✓印を付するものとする。
　　　また、職員が、その扶養親族の借り受けている住宅を転貸している場合には、当該扶養親族と貸主と
　　　の契約に係る家賃を記入する。
　２　「住宅の所有者」欄には、当該住宅について共有関係にある同欄に掲げる者のすべてに✓印を付する
　　　ものとする。
　　　なお、同欄の「同居配偶者」とは、職員と同居しているその者の配偶者で職員であるものをいう。
　３　「住宅の取得年月日」欄には、新築の場合にあっては建築工事の完了した日、購入の場合にあっては
　　　住宅の引き渡しを受けた日等を記入する。
　４　住宅の取得理由」欄中の「新築」には、従前の住宅をすべて解体してその材料を用い、同一場所ある
　　　いは他の場所に住宅を建築することを含み、同欄の「購入」には、交換契約により、又は債務の弁済と
　　　して住宅を取得した場合を含む。
届出に必要な証明書類
届出に当たっては、支給要件を満たしていることを証明する書類を提出してください。
　ただし、やむを得ない事情があり、届出時に添付できない場合は、後日速やかに提出してください。

１　借家・借間関係（単身赴任手当受給職員の配偶者等の借家・借間を含む。）	
要件	添付を要する書類	
借り受け	契約書の写し
（注）　契約書が作成されていない場合は、住宅の貸主の証明書等契約関係が明らかにな
　る書類	
居住	住民票の謄本又は抄本
（注）　住民票記載の住所地と住宅の所在地とが異なる場合は、区長等の居住証明書	
支払	領収証の写し等支払を明らかにする書類	
２　持家関係	
要件	添付を要する書類	
居住	住民票の謄本又は抄本
（注）　住民票記載の住所地と住宅の所在地とが異なる場合は、区長等の居住証明書	
世帯主	住民票の謄本又は抄本
（注）　住民票上の世帯主でない場合は、その属する世帯で最も収入が多い（主たる生計
　維持者である）ことを明らかにする書類（所得証明）及び住民票の謄本	
所有	登記済証の写し、登記簿の謄本又は抄本、所有者証明書等
（注）　登記をしていない住宅を所有していることの証明は、次に示す主な書類のうち必
　要なものを提出することによって行う。
　　なお、登記を行った場合は、速やかに登記簿謄本等を提出する。
〇　新築の場合
　　検査済証、建築工事完了届、固定資産税家屋課税台帳登録証明書、不動産取得税納付
　証明書等建築工事の完了した日を明らかにする書類
〇　購入の場合
　　固定資産税家屋課税台帳登録証明書、住宅の譲渡（交換）証明書、住宅引渡証、代金
　完済証明書等住宅の購入及び引き渡しを受けた日を明らかにする書類
〇　相続の場合（下記の3点のすべてを添付のこと。）
　・被相続人の住宅の所有権を証明する書類（登記簿謄本等）
　・被相続人の死亡を明らかにする書類（死亡診断書等）
　・相続関係を明らかにする書類（遺言書、遺産分割協議書、遺産分割に関する審判書
　　等）
〇　贈与の場合
　　贈与契約書の写し、贈与税の納付証明書、遺産の分割に関する審判書、固定資産税家
　屋課税台帳登録証明書等贈与されたことを明らかにする書類