様式第4号(第40条関係)
通勤届
年　　月　　日提出　　
　　上天草・宇城水道企業団
　　企業長　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　
　上天草・宇城水道企業団職員の給与に関する規程第40条第3項の規定に基づき、下記のとおり通勤の実情を届け出ます。
記
届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
　□新規(□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
　□住居の変更
　□通勤経路又は方法の変更
　□運賃等の負担額の変更　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(届出の理由が生じた日)
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　年　　月　　日	
順路	通勤方法の別	出発時刻	到着時刻	距離	所要時間	　乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
		区間						
1	　	：	：	km	分	　	円	　	
		住居から(　　経由)
まで						
2	　	：	：	km	分	　	円	　	
		　　から(　　経由)
まで						
3	　	：	：	km	分	　	円	　	
		　　から(　　経由)
まで						
4	　	：	：	km	分	　	円	　	
		　　から(　　経由)
まで						
5	　	：	：	km	分	　	円	　	
		　　から(　　経由)
まで						
6	　	：	：	km	分	　	円	　	
		　　から(　　経由)
まで						
　自動車等の使用
　距離	km	km	徒歩により通勤するとした場合の通勤距離
□2km以上　□2km未満	総通勤距離	km	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	　	　	総所要時間	分	

認定権者記入欄
確認及び決定欄　　平成　　年　　月　　日　　受理　　印	
順路	算出の基礎となる交通機関等及び交通用具	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎・自動車等の使用距離	1箇月の運賃等の額・距離対応額	運賃改正・別表改正年月日	運賃改正・別
表改正年月日	運賃改正・別
表改正年月日	
	交通機関等・交通用具の名称	利用区間				算出基礎	1箇月の運賃等の額・距離対応額	算出基礎	1箇月の運賃等の額・距離対応額	算出基礎	1箇月の運賃等の額・距離対応額	
　	　	　	　	　	円	　	円	　	円	　	円	
計	円	　	円	　	円	　	円	

(非該当の場合)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(認定権者)	
決定事項
□非該当
理由
上記のとおり確認し、決定する。
　　　　平成　　年　　月　　日	決裁	　	

記入上の注意
　1　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　2　新幹線鉄道等利用者で特別料金等の加算を受けようとする者にあっては、理由書及び加算額の算出根拠を併せて提出すること。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、○○線、○○新幹線等の別を記入する。
　4　「出発時刻」「到着時刻」欄には、第2項の加算額を受けようとする者は必ず記入する。
　5　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、10枚綴回数券、バスカード、優待乗車券等の別を記入する。
　6　「左欄の乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、10枚綴回数券、バスカードの額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　7　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　8　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨とその理由を記入する。
　9　「自動車等の使用距離」欄には、一般に利用しうる最短の経路において、自動車等使用者にあっては住居(建物)の出入口から勤務公署の庁舎の出入口までの距離を、併用者にあっては住居(建物)若しくは勤務公署の庁舎の出入口から交通機関利用駅(停留所を含む。以下同じ。)の出入口まで又は交通機関の利用駅の出入口から交通機関の利用駅の出入口までの距離を記入する。
　　なお、併用者において自動車等の使用距離区分が2以上ある場合は、それぞれの自動車等の使用距離を記入する。
【通勤経路の略図】
通勤距離3km未満の場合は、詳細に記入する。
現に通勤している経路は、朱線で記入する。
新幹線鉄道等利用者については、新幹線鉄道等を利用しない場合の経路を青線で記入する。	
摘要